Formulario ficha medica

Ficha Medica
Nombre y apellido
Nombre y apellido
Nombre
Apellidos
¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento medico?
¿Esta tomando algún medicamento?
¿Tuvo algún accidente o internación en los últimos 12 meses?
¿Tuvo alguna cirugía?
¿Padece o padeció alguna de estas enfermedad?
¿Alergias?
¿Tiene alguna dieta especial?
¿Tiene alguna aparto cardiovascular?
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