Ficha Medica Nombre y apellido * Nombre y apellido Nombre Nombre Apellidos Apellidos Número DNI * Teléfono * Correo electrónico * Fecha de nacimiento * Domicilio actual * Localidad/Provincia * Familiar de contacto para emergencia: Nombre y numero de teléfono * Grupo y factor sanguíneo * ¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento medico? * SI NO Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿porque enfermedad? ¿Esta tomando algún medicamento? * SI NO Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿Cual medicamento? Si esta tomando algún medicamento ¿cual es la dosis y la frecuencia diaria? ¿Tuvo algún accidente o internación en los últimos 12 meses? * SI NO ¿Tuvo alguna cirugía? * SI NO Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿de que tipo? ¿Padece o padeció alguna de estas enfermedad? * Enfermedades de los huesos o articulaciones Enfermedades en los intestinos Enfermedades psiquiatricas Enfermedades renales cronicas Asma Anorexia Bulimia Colicos renales Diabetes Enfermedades cardiacas Escoliosis o enfermedades en la columna Enfermedades en los pulmones Epilepsia o convulsiones Fiebre reumatica Fracturas Gastritis o ulcera Hipertension arterial Hepatitis Infecciones urinarias Problemas ginecologicos Covid19 Otros Ninguno de los anteriores ¿Alergias? * SI NO Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿Cual? ¿Tiene alguna dieta especial? * SI NO Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿Cual? Antecedentes familiares de padres o hermanos ¿Tiene alguna aparto cardiovascular? * SI NO ¿Alguna actividad física desaconsejadas por el medico? Si la respuesta anterior es afirmativa completar: TA, Ruido, Frecuencia, Silencios ¿Algún alimento desaconsejado por el medico? ¿Alguna otra consideración que debamos tener en cuenta? CONSENTIMIENTO DE RIESGO * – Leer cuidadosamente – Si usted decide participar en una excursión, travesía, expedición en bicicleta, debe primero decidir si asume ese riesgo o no. Si decide participar, asume para sí el riesgo, con plena conciencia de que estará expuesto a sufrir daños derivados de ese ambiente peligroso. Además, la asistencia externa que pueda llegar a recibir será de poco valor debido a lo remoto de los lugares donde se desarrollan los programas en la mayoría de los casos. Por ello, el abajo firmante declara: 1.-Que conoce debidamente las actividades programadas. 2.-Que se encuentra en adecuadas condiciones psicofísicas para realizar dichas actividades. 3.-Que no tiene ningún requerimiento médico especial además de los descriptos en la ficha médica. 4.-Que es responsable de su propio seguro de vida y cobertura médica. 5.-Que entiende los riesgos objetivos que la actividad programada comprende, los asume para sí y desliga de toda responsabilidad a la empresa organizadora, a sus guías, y compañeros de expedición, de modo que el firmante renuncia por sí y para sus derechohabientes de hacer reclamos de cualquier tipo por daños surgidos que no sean intencionales o derivados de negligencia. 6.-Que acepta que al desarrollarse las actividades en terreno agreste, toda la programación y horarios, están sujetos al factor ambiental y pueden cambiar sin previo aviso. 7.-Que los guías, y el personal de Cicloturis Patagonia deben ser considerados líderes de Expedición y sus instrucciones deben ser acatadas estrictamente. Pueden disponer su realización, modificación o suspensión según su buen criterio teniendo fundamentalmente en consideración la seguridad individual y grupal, cuestión que impera sobre toda otra y que desde ya admite y no puede dar lugar a reclamos de ninguna clase. 8.-Que queda fuera de la responsabilidad de Cicloturis Patagonia y su personal, cualquier incidente o accidente ocurrido durante el traslado desde o hacia el punto de inicio de la excursión. Enviar Si eres humano, deja este campo en blanco.